Vragenformulier

Geachte heer/mevrouw,

Onderstaand treft u ons vragenformulier aan voor het melden van een regreszaak.

Voordat u ons formulier gaat invullen vragen wij uw aandacht voor het volgende.

Voor een beschrijving van de toedracht en om een goede beoordeling te maken hebben wij, bij voorkeur, een door uw medewerker ingevulde schadeformulier nodig. Bij verkeersongevallen wordt vaak een schadeaangifteformulier ingevuld en ondertekend door de betrokken partijen. Graag ontvangen wij daarvan een kopie. Mocht uw medewerker geen schadeaangifteformulier (meer) hebben wilt u hem/haar vragen ons schadeformulier zo volledig mogelijk in te vullen.

De (verzekeraar van de) tegenpartij wil altijd controleren of de arbeidsongeschiktheid inderdaad het gevolg is van het als oorzaak opgegeven voorval / ongeval. Hiervoor heeft onze medisch adviseur informatie nodig uit het medisch dossier. Daarvoor is uiteraard toestemming nodig van de betrokken medewerker. Met het bijgevoegde machtigingsformulier machtigt uw medewerker mijn medische adviseur om uitsluitend de relevante medische informatie op te vragen bij de huisarts, bedrijfsarts en/of andere behandelende artsen ter onderbouwing van de arbeidsongeschiktheid. Uiteraard wordt deze informatie vertrouwelijk behandeld zoals de wet op de Bescherming Persoonsgegevens ons voorschrijft.

De ingevulde formulieren mogen ook via de mail geretourneerd worden naar info@tenvo.nl.

Heeft u nog vragen bij het invullen? Neemt u dan gerust contact met ons op. Wij zijn u graag van dienst.

Werkgever gegevens
Werknemer gegevens
Gegevens huisarts
Oorzaak verzuim
Gegevens verzekeraar veroorzaker
Kosten n.a.v. Wet Poortwachter?
Persoonlijke schade werknemer
Salariscomponenten
Gegevens arbodienst
Doorbetaling ziekengeld
Gegevens veroorzaker
Verzuimgegevens werknemer
Datum
Mate van verzuim
Toevoegen(indien van toepassing)